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オンライン予約

電話以外の方法でも手軽に診療予約ができるように、このページを設けました。受付時間外の連絡や、電話での連絡が難しい方などに活用していただきたいと考えています。そのため、いたずらに送信されると、当院はもちろんですが、他の患者さんにも大変迷惑がかかります。そのような場合には厳重に対処いたしますので、ご了解ください。
よりよい治療を多くの方に提供するためにも、みなさまのご理解、ご協力、をよろしくお願いいたします。

<オンライン予約の注意点>

・下記の予約フォームに必要事項を記入し、「送信」ボタンを押してください。
・予約フォームの送信で予約が成立するものではありません。後程、こちらからEメー
　ルまたは電話かFAXで予約の完了、もしくは再予約のお願いをお知らせします。
・オンライン予約はスケジュール調整の都合上、診療希望日の3日前までにお願い
　します。また、痛みがひどい方や、つめもの・さし歯が外れてお困りの方などは、
　お電話ください。
・メール送信後24時間以内にこちらからの確認がない場合、メールが届いていない
　可能性があります。その場合には、お手数ですが電話等で確認をお願いします。

　※印がついている項目は必ず記入してください。

お名前（ふりがな）※

E-mailアドレス※

電話番号※

診療希望日※

月日

希望時間帯※

08:30 09:00 09:30 10:00 10:30
11:00 11:30 12:00 14:30 15:00
15:30 16:00 16:30 17:00 17:30
18:00 18:30 いつでも可
※時間帯の指定がない場合には全時間可となります

　受付時間

月・火・水・金→	8：30-12：00/14：30-18：30
木→	8：30-12：00土→9：00-12：00

当院からの連絡手段※

電話がいい　メールがいい　どれでもいい

その他、ご意見等